Questionnaire d’état civil

Dossier gérer par

Nationalité (pour les étrangers, joindre une copie de la carte de résident)

Nom

Nom de jeune fille

Prénoms

Date de naissance

Lieu de naissance

Profession

Adresse

Code Postal

Ville

Téléphone domicile

Travail

Portable

E-mail

Célibataire :

avec signature d'un P.A.C.S. en vigueur (Joindre copie de la déclaration au Greffe du Tribunal)
avec signature d'un P.A.C.S. dénoncé

Marié :

Date du mariage

Commune du mariage

Code Postal

Contrat de Mariage, (Joindre une copie du contrat) Régime adopté

Nom et résidence du Notaire:

Date:

Changement de régime matrimonial, (Joindre une copie du contrat) Régime adopté

Nom et résidence du Notaire:

Date:

Divorcé(e) / En instance de divorce de / Séparé(e) de corps/ de :

Nom

Prénoms

Jugement du Tribunal de(Ville):

Date:

Veuf (ve) de :

Nom

Prénoms

CONJOINT - PARTENAIRE - CO-INDIVISAIRE

Nom

Nom de jeune fille

Prénoms

Date de naissance

Lieu de naissance

Profession

Nationalité (pour les étrangers, joindre une copie de la carte de résident)

Adresse

Code Postal

Ville

Téléphone domicile

Travail

Portable

E-mail

Célibataire :

avec signature d'un P.A.C.S. en vigueur (Joindre copie de la déclaration au Greffe du Tribunal)
avec signature d'un P.A.C.S. dénoncé

Marié :

Date du mariage

Commune du mariage

Code Postal

Contrat de Mariage, (Joindre une copie du contrat) Régime adopté

Nom et résidence du Notaire:

Date:

Changement de régime matrimonial, (Joindre une copie du contrat) Régime adopté

Nom et résidence du Notaire:

Date:

Divorcé(e) / En instance de divorce de / Séparé(e) de corps/ de :

Nom

Prénoms

Jugement du Tribunal de(Ville):

Date:

Veuf (ve) de :

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Mention légale d’information pour les formulaires de collecte de données : l’office notarial est responsable des traitements de données de ses clients dont la finalité correspond à l’accomplissement de ses activités notariales, notamment de formalité d’actes. La communication des données est obligatoire pour permettre au notaire d’accomplir les diligences.

Certaines données descriptives et économiques permettent d’alimenter une base de données immobilière, déclarée à la Commission Nationale de l’Information et des Libertés, pour assurer la production d’informations d’intérêt général. Les données à caractère personnel recueillies sont traitées dans le strict respect du secret professionnel et ne sont pas transférées à des tiers autres que les partenaires habilités de l’office notarial et ceux concourant à l’établissement de statistiques d’intérêts général. Conformément au chapitre V (section 2) de la loi n°78-17 «Informatique et libertés» du 6 Janvier 1789, vous disposez d’un droit d’accès aux données vous concernant, d’un droit d’opposition (hormis les cas où la réglementation ne permet pas l’exercice de ce droit), d’un droit de modification, de correction, de mise à jour de effacement des données auprès de l’office notarial de Maître Jean-Maurice Labbé, Yann Pouneau et Hadrien Labbé.