Questionnaire d’état civil

    Dossier gérer par

    Nationalité (pour les étrangers, joindre une copie de la carte de résident)

    Nom

    Nom de jeune fille

    Prénoms

    Date de naissance

    Lieu de naissance

    Profession

    Adresse

    Code Postal

    Ville

    Téléphone domicile

    Travail

    Portable

    E-mail

    Célibataire :

    avec signature d'un P.A.C.S. en vigueur (Joindre copie de la déclaration au Greffe du Tribunal)
    avec signature d'un P.A.C.S. dénoncé

    Marié :

    Date du mariage

    Commune du mariage

    Code Postal

    Contrat de Mariage, (Joindre une copie du contrat) Régime adopté

    Nom et résidence du Notaire:

    Date:

    Changement de régime matrimonial, (Joindre une copie du contrat) Régime adopté

    Nom et résidence du Notaire:

    Date:

    Divorcé(e) / En instance de divorce de / Séparé(e) de corps/ de :

    Nom

    Prénoms

    Jugement du Tribunal de(Ville):

    Date:

    Veuf (ve) de :

    Nom

    Prénoms

    CONJOINT - PARTENAIRE - CO-INDIVISAIRE

    Nom

    Nom de jeune fille

    Prénoms

    Date de naissance

    Lieu de naissance

    Profession

    Nationalité (pour les étrangers, joindre une copie de la carte de résident)

    Adresse

    Code Postal

    Ville

    Téléphone domicile

    Travail

    Portable

    E-mail

    Célibataire :

    avec signature d'un P.A.C.S. en vigueur (Joindre copie de la déclaration au Greffe du Tribunal)
    avec signature d'un P.A.C.S. dénoncé

    Marié :

    Date du mariage

    Commune du mariage

    Code Postal

    Contrat de Mariage, (Joindre une copie du contrat) Régime adopté

    Nom et résidence du Notaire:

    Date:

    Changement de régime matrimonial, (Joindre une copie du contrat) Régime adopté

    Nom et résidence du Notaire:

    Date:

    Divorcé(e) / En instance de divorce de / Séparé(e) de corps/ de :

    Nom

    Prénoms

    Jugement du Tribunal de(Ville):

    Date:

    Veuf (ve) de :

    Nom

    Prénoms

    Mention légale d’information pour les formulaires de collecte de données : l’office notarial est responsable des traitements de données de ses clients dont la finalité correspond à l’accomplissement de ses activités notariales, notamment de formalité d’actes. La communication des données est obligatoire pour permettre au notaire d’accomplir les diligences.

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